| お申し込み内容 |
| 商品名 |
単価 |
注文数 |
| 1 |
￥ |
個 |
| 2 |
￥ |
個 |
| 3 |
￥ |
個 |
| 4 |
￥ |
個 |
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| ■お名前 |
フリガナ |
お電話番号 （ ） |
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FAX番号 （ ） |
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| ご連絡方法 □ FAX □ メール |
（ ） |
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| □ |
お届け先が上記と異なる場合のみご記入ください。 |
| お届け先 |
〒 |
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都道
府県 |
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市区
郡 |
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| ■お支払い方法に○印をお付けください。 |
1. 代金引換（ヤマト運輸の代金引換便になります）
2. 銀行振込み（お振込み確認後の発送になります）
振込先 → 東京三菱銀行 船堀支店 普通 0305714 有限会社 ＭＳＳ 【 ユ）エムエスエス 】
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| ■ご希望の配達方法に○印をお付けください。 |
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1. 通常配達
2. 配達指定 平成 年 月 日 ( )曜日
【 午前 ／ 午後（12時～14時・14時～16時・16時～18時・18時～20時・20時～21時
】 |
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※一部の郡、村地域は配達指定ができない場合があります。 |
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ご注文受付後、お支払方法・送料（代金引換の場合代引き手数料）についてご連絡申し上げます。ご連絡方法を忘れずにご記入ください。FAX送信後2日たっても連絡がない場合通信トラブルの可能性があります。ご連絡ください。 電話：03-5827-0460 担当：中野まで
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有限会社 ＭＳＳ
東京都台東区東上野1-7-2 冨田ビル二階
ＴＥＬ：03-３８４７-４６７４ FAX：０２０-４６６８-７７１９
（ＦＡＸナンバーはＤＦＡＸです。パソコンで受信できるＦＡＸナンバーです。） |